Хламідіоз

Опубліковано в Хвороби, що передаються статевим шляхом

Хламідіоз - одна з найбільш поширених інфекцій людини з серйозними медико-соціальними наслідками. За даними ВООЗ у світі щороку знову заражається С.trachomatis статевим шляхом близько 90 - 100 млн чоловік, а число інфікованих хламідіями людей на всій земній кулі за найскромнішими підрахунками досягає одного мільярда. По даним ВІЗ і численних вітчизняних і зарубіжних дослідників, урогенітальний хламідіоз є одним з найпоширеніших захворювань, що передаються статевим шляхом, тому серйозну проблему для сучасної венерології представляє пошук максимально ефективних засобів лікування так званих негонококкових запальних захворювань органів сечостатевої системи. За різними даними від 5 до 15 % молодих сексуально активних людей уражені хламідійною інфекцією. Лише С.pneumoniae інфіковано 60-79% населення земної кулі. В переважній більшості випадків інфекція перебігає безсимптомно. Хламідійна інфекція викликає досить велику групу захворювань. Її значення в інфекційній патології визначається тривалим персистуючим перебігом, багатовогнищевим ураженням тканин, органів та систем: сечостатевої системи, суглобів, очей, нервової системи та органів дихання та інших систем організму людини та тварин.

 

Chlamydia trachomatis викликає більше ХПСШ, ніж будь-який інший бактеріальний патоген, в зв’язку з чим інфекції C. trachomatis стали величезною проблемою охорони здоров’я у всьому світі. І у чоловіків і у жінок зазвичай непомітне, безсимптомне зараження. Бактерії передаються від одного партнера до іншого при статевих контактах. У чоловіків C. trachomatis є найбільш розповсюдженою причиною негонорейного (неспецифічного) уретриту (слизово-гнійні, напівпрозорі або воднисті виділення, сверблячка або біль при сечовипусканні; у деяких випадках (46%) ознаки захворювання відсутні, хоча людина інфікована і під час статевого контакту здатна інфікувати свого партнера. З часом свербіння у сечовипускальному каналі слабшає або минає зовсім, виділення стають незначними і звичайно спостерігаються тільки зранку, до „першої” сечі. Однак це не означає, що хвороба минула, із гострої вона перейшла в хронічну, з поширенням інфекції вздовж уретри). Наслідки: досить часто виникають ураження передміхурової залози. Іншим поширеним ускладненням хламідіозу в чоловіків є запалення придатка яєчка. Може порушитись утворення сперматозоїдів, розвинутися безпліддя. Чоловіки з безсимптомною інфекцією є носіями захворювання, і нерідко бувають причиною розповсюдження інфекції. У жінок гостра інфекція Chlamydia може призвести до гострого сальпінгіту і запалення тазових органівв (з’являються виділення, свербіння, жар, часті позови до сечовипускання, слизово-гнійні виділення, біль внизу живота, загальне нездужання, підвищення температури, слизово-гнійні виділення. Іноді температура підвищується до 4000С), довгостроковими наслідками яких є хронічний біль, позаматкова вагітність та безпліддя. Однак більш ніж у половини хворих (67%) ніяких ознак захворювання немає, і тому вони не звертаються по медичну допомогу. Наслідки: від безпліддя і позаматкової вагітності до передчасних пологів і загибелі під час пологів матері і дитини.

І у чоловіків і жінок може з’являтися кон’юнктивіт (не прогресуючий до сліпоти) і запалення суглобів.   Забруднення рук виділеннями зі статевих органів після контактів з очами може призвести до кон’юнктивального інфікування. У немовлят, народжених від матерів з інфекцією статевих шляхів, впродовж тижня після народження часто буває наявною хламідійна інфекція очей (хламідійна «ophtalmia neonatorum»), а, як наслідок, може розвинутися пневмонія. За результатами різноманітних досліджень в одних тільки США кожен рік з’являється 4-5 мільйонів нових випадків хламідійних інфекцій. Її відсоток у дівчат, що мешкають у містах, може досягати 30%. Щорічні витрати на лікування і догляд за пацієнтами із запаленням тазових органів  дорівнюють 10 мільярдам доларів США.

Найбільш розповсюдженим у світі захворюванням, що спричинює C. trachomatis, є трахома, яка уражує внутрішню верхню повіку і рогівку. Трахома є одним з найрозповсюджених чинників сліпоти, що спричинює інфекція. Хвороба розпочинається як запалення повіки і поступово розвивається в trachomatous trichiasis (хоча б, одна вія, що контактує з очним яблуко, або втрата вій) та сліпота в зв’язку з непрозорістю роговиці. В деяких розвинених країнах інфіковано більше 90% населення. Незважаючи на зусилля по контролю за цією хворобою, встановлено, що в Африці, на Ближньому Сході, в Центральній і Південно-Східній Азії, в країнах Латинської Америки близько 500 мільйонів чоловік дотепер піддаються високому ризику зараження, близько 40 мільйонів людей заражені і приблизно 6 мільйонів людей осліпли. Хвороба є особливо розповсюдженою і серйозною у населення, що мешкає у сільській місцевості, а також у бідних посушливих регіонах світу, з обмеженим постачанням води, де у людей виникають ускладнення з особистою гігієною. Втрата зору в наслідок трахоми часто розпочинається у середині життя і в 2-3 рази частіше зустрічаються у жінок. Це головна причина інвалідності в уражених спільнотах, причому страждає жіноче населення в найбільш економічно активному віці. Трахома – це хвороба стосунків сімей, з повторним зараженням членів сімей.

Вакцинии

Ідентифікація потенційних антигенів вакцини сьогодні є активною ділянкою дослідження, якій дуже допомогло встановлення повної послідовності генома C. trachomatis, що дозволяє ідентифікувати і перевіряти білки-кандидати, на основі їхньої подібності до білків, необхідних для захисту імунітету проти інших бактеріальних патогенів. Одним з найбільш ефективних засобів профілактики захворювання є презервативи. 

Історія. Перші згадки про хвороби очей хламідійної етіології можна прочитати ще в Старому Заповіті. Три видові представники (pneumoniae, psittaci, trachomatis) стародавнього роду хламідій здатні викликати у людини широкий спектр органних уражень. Дійсно, існує небагато мікроорганізмів, що можуть ушкоджувати одночасно і зовнішні, і внутрішні статеві органи, слизову оболонку дихальних шляхів, інтиму судин і серце, синовіальне вистилання суглобів, зуби, органи зору і слуху. Тривалий час ледве помітні в світловий мікроскоп Chlamydia trachomatis не привертали пильної уваги медицини. Оскільки не мали ні обтяженого анамнезу, ні галасливої історії відкриття. Хламідії не можна було зарахувати ні до вірусів, ні до бактерій. Тому що влаштовані і функціонують вони значно складніше перших, але куди простіше других.

Етіологія. Chlamydia trachomatis — нерухомі, коковидні, грам-негативні облігатні внутріклітинні мікроорганізми. Хламідійна інфекція вражає головним чином сечостатеву систему. В даний час урогенітальний хламідіоз є найпоширенішою (до 60 %) причиною негонококкових уретритів. Тривалий час приховано існуючи, за несприятливих умов (дія антибіотиків, перегрів, переохолодження, простуда) хламідії здатні трансформуватися в так звані L-форми — ніби «впадаючи в сплячку». Даний феномен сприяє тривалому внутріклітинному паразитуванню без конфліктів з імунною системою господаря. При діленні клітин організму сплячі хламідії передаються дочірнім клітинам. Тільки в період імуносупрессиї (пригнічення захисних сил) можливе активне розмноження і так звана реверсія (пробудження) хламідій з L-форм.

У Chlamydia trachomatis розділяють наступні антигенні серотипи:

·  A,B,Ba,C — викликають трахому;

·  D,E,F,G,H,I,J,K — викликають кон'юнктивіт і урогенітальні інфекції;

·  L1,L2,L3 — викликають венеричну лімфогранулему.

Також в рід хламідій входять:

·  Ch. psittaci викликає пситтакоз і орнітоз — захворювання птахів і нижчих ссавців, у людини зустрічається рідко.

·  Ch. pneumoniae викликає гострі запальні захворювання дихальних шляхів у людини, передається повітряно-крапельним шляхом.

·  Ch. pecorum — викликає респіраторні інфекції у людини, передається від мишей, великої рогатої худоби.

Шляхи зараження. Зараження хламідіозами зазвичай відбувається статевим шляхом, проте передача відбувається не у всіх випадках: якщо гонореєю від хворого партнера заразяться під час статевого контакту 3 з 4 чоловік, то хламідіозом — 1 з 4. Жінки сприйнятливіші до хламідіозу. Інкубаційний період — від 2-х тижнів до 1 місяця. Основний шлях зараження — вагінальний, оральний або анальний статевий контакт. Діти можуть інфікуватися при проходженні плоду через родові шляхи матері, хворої хламідіозом. Також можливий контактно-побутовий шлях передачі (встановлено збереження інфекційності хламідій на побутових предметах, зокрема на бавовняних тканинах, до 2-х діб при температурі 18-19 градусів).

Патогенез. Мікробіологічні особливості Chlamydia trachomatis:

·  Внутріклітинне паразитування — об'єднує хламідії з вірусами, при цьому хламідії не здатні синтезувати АТФ і повністю залежать від енергетичних ресурсів клітини, тобто в процесі паразитування руйнують її повністю.

·  Наявність клітинної оболонки  об'єднує хламідії з бактеріями — це дозволяє застосовувати антибіотики для лікування хламідіоза.

·  Тропізм до епітелію певних органів (сечостатеві органи, кон'юнктива).

·  Наявність унікального життєвого циклу.

Від всіх інших мікроорганізмів хламідії відрізняються абсолютно особливим життєвим циклом, який починається з інфікування чутливих клітин господаря за допомогою специфічного для хламідій процесу фагоцитозу.

Хламідії існують в організмі в 2-х формах:

·  Елементарні тільця (ЕТ) — або позаклітинні інфекційні тільця.

·  Ретикулярні тільця (РТ) — внутріклітинна форма збудника.

ЕТ, укорінюючись в епітеліальну клітину, утворюють колонію РТ (включення), які, використовуючи енергетичні ресурси клітки господаря, розмножуються, переходячи спочатку в так звані проміжні тільця, а потім в нові ЕТ, які виходять із зруйнованої клітки в міжклітинний простір і заражають нові клітки. Весь цикл розвитку продовжується 48-72 години і за одну фазу розвитку утворюється 200—1000 нових ЕТ. Перший ступінь інфекційного процесу — прикріплення метаболічно неактивного, але інфекційного елементарного тільця до клітини господаря. Зазвичай це циліндричний або кубічний епітелій (кон'юнктива, уретра, ендоцервікс, ендометрій, маткові труби). Після прикріплення слідує фагоцитоз елементарного тільця, їм же і індукований. Усередині клітини елементарне тільце існує в цитоплазмі вакуолі — фагосомі, де хламідії залишаються весь цикл зростання, а поверхневі антигени мікроба інгібують розпад і лізис фагосоми. Можливо, це одна з причин хронізації інфекції. Далі елементарне тільце перетвориться в ретикулярне тільце, вже метаболічно активне і здатне до ділення. Ретикулярне тільце неінфекційне і не може вижити поза клітиною. Ретикулярні тільця діляться 8—24 години і перетворюються на нові елементарні тільця. Через 48—72 години клітина руйнується і елементарне тільце виділяються в зовнішнє середовище. Цим починається новий цикл розмноження хламідії, який триває близько 48 годин. Хламідія нагадує вірус тим, що є повністю внутріклітинною бактерією: залежить від живильних речовин і енергії клітки — господаря, не синтезує АТФ, будучи енергетичним паразитом.

Клінічні прояви. Хламідіоз дуже часто перебігає безсимптомно або з мінімальними проявами. Абсолютно без симптомів хламідіоз перебігає у 46 % чоловіків і 67 % жінок. Якщо ж симптоми присутні, то виражені вони неяскраво.

Симптоми хламідіозу у жінок: Хламідіоз у жінок проявляє себе такими симптомами як слизисті або слизисто-гнійні виділення з піхви. Від нормальних виділень вони можуть відрізнятися неприємним запахом або жовтуватим відтінком. Можуть з'явитися несильні болі в області зовнішніх і внутрішніх статевих органів, свербіння і паління (зокрема, при сечовипусканні), бажання почухати, болі внизу живота — в області малого тазу, що посилюються перед менструацією, міжменструальні кровотечі. Також у жінки може спостерігатися загальна слабкість і легка температура — симптоми інтоксикації.

Симптоми хламідіозу у чоловіків: У чоловіків симптоми наявності хламідійної інфекції виявляються спочатку, в більшості випадків як легке запалення сечовипускального каналу затяжного (хронічного) перебігу — уретрит, який триває не менше кількох місяців. У чоловіків можуть з'явитися мізерні склоподібні виділення з сечовипускального каналу. При сечовипусканні можуть турбувати свербіння і паління. Можуть бути різні болі, в основному несильні: біль може бути в сечовипускальному каналі, в мошонці, в попереку, в яєчках. Може підвищитися температура — до 37 градусів, чоловік може відчувати загальну слабкість — наслідок інтоксикації. Може спостерігатися помутніння сечі, наявність в ній гнійних ниток. У деяких чоловіків можуть навіть з'являтися кров'яні виділення в кінці сечовипускання або при сім'явиверженні. У ряді випадків відбувається тривале збереження хламідій в організмі у вигляді ізольованих мікроколоній на слизових оболонках — так зване носійство. При клінічному, інструментальному і лабораторному обстеженні жодних ознак ураження органів не виявляється — людина клінічно здорова і лише при використанні високоточних методів лабораторної діагностики (ПЛР, культуральне дослідження) виявляються хламідії. Цей стан пов'язаний з пригніченням розмноження хламідій імунною системою організму, часто такі носії навіть безпечні з епідеміологічної точки зору (бо не заражають статевих партнерів).

Ускладнення

·        Хвороба Рейтера (уретро-окуло-синовіальний синдром) — характеризується тріадою симптомів : уретрит, кон'юнктивіт і артрит. Також при синдромі зустрічається різного типу ураження шкірних покривів і цирцинарний баланопостит.

·        Стриктура уретри — звуження сечовипускального каналу внаслідок рубцевих змін слизової оболонки уретри, єдиним методом лікування якої є оперативне втручання.

·        Орхоепідідіміт, що призводить до звуження спермовивідних шляхів і загибелі клітин Лейдіга, що своєю чергою призводить до припинення сперматогенезу (вироблення сперматозоїдів) і чоловічого безпліддя.

·        Хронічний простатит, що веде до загибелі залізистої тканини передміхурової залози, звуження проток простати, зміни кількості і якості секрету простати, що призводить до знерухомлення і швидкої загибелі сперматозоїдів.

·        Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) у жінок — хламідійна інфекція може проникнути в матку, придатки матки, маткові труби жінки спричиняючи там запальний процес — ендометріт, оофоріт, сальпінгіт. Відмінною рисою хламідіозу є утворення рубців і спайок в маткових трубах, що є причиною позаматкової вагітності і трубного безпліддя.

Наявність хламідіозу часто призводить до передчасного закінчення вагітності (викидні); небезпеку представляє інфікування плоду під час пологів (до 40 %). Основні форми прояву хламідіоза у новонароджених (природжений хламідіоз):

·        Офтальмохламідіоз (20 %) — кон'юнктивіт з включеннями.

·        Хламідійна пневмонія новонароджених (20-25 %).

·        Генералізований хламідіоз з ураженням легенів, серця, печінки, шлунково-кишкового тракту.

·        Енцефалопатія з судомами, апное.

·        Хламідійна пневмонія новонароджених — інфікування новонародженого хламідіями під час пологів від хворої матері часто призводить до виникнення у них запалення легенів (пневмонії) з украй тяжким перебігом і з високою летальністю.

Діагностика

Діагностика хламідіозу складна, оскільки Chlamydia trachomatis — внутріклітинний паразит. У зв'язку з цим для діагностики хламідіозу беруть не мазок (слиз і виділення), а зішкріб (клітини хворого органу). Матеріалом для аналізу на хламідії також може стати кров, сеча і сперма у чоловіків.

Для виявлення хламідій використовуються такі лабораторні методики:

Міні-тест. Його можна купити в аптеці і зробити аналіз на хламідії. Це швидко, дешево, але точність цих тестів ніколи не перевищує 20 %. Тому покладатися на тест не можна.

Мікроскопічний аналіз (загальний мазок). При цьому виді обстеження у чоловіків береться мазок з уретри, у жінок — мазки одночасно з піхви, шийки матки і зовнішнього отвору сечовипускального каналу. Це один з найстаріших методів, проте він досі не втратив свого значення.

Реакція імунофлюоресценції (РІФ). Взятий з уретри матеріал фарбують спеціальною речовиною, потім досліджують під спеціальним мікроскопом (так званим флюоресцентним). Якщо хламідії присутні, то вони світяться, як світляки в об'єктиві мікроскопа. Точність цього методу — до 60-70 %. Час для аналізу — не більше години. Для проведення аналізу РІФ потрібний дуже професійний лаборант. Для взяття матеріалу — професійний лікар. Непрофесіоналізм знижує і якість методу. Мінуси РІФ і в тому, що досліджуваного матеріалу повинно бути багато, а хвороба — знаходитися вже в активній стадії. Бувають і помилково позитивні результати, коли замість хламідії висвічуються стафілококи. Проте в руках професіоналів РІФ — один з кращих методів діагностики урогенітального хламідіозу.

Імуноферментний аналіз (ІФА). Визначення антитіл (IGG, IGA, IGM) до хламідій в крові. Ці антитіла виробляються організмом у відповідь на інфікування. Антитіла до хламідій виявляються при взаємодії із спеціальними препаратами, що містять хламідійні антигени, утворюючі з антитілами міцний комплекс, який можна виявити різними способами. Крім звичайних зішкрібів, для проведення аналізу методом ІФА береться і кров. Метод не тільки виявляє збудника захворювання, але і повідомляє, на якій стадії хламідіоз знаходиться — в гострій або хронічній. Перші антитіла з'являються на 10—20-й день захворювання. Потім з'являються і інші антитіла, які можуть вказати лікареві на хронічний хламідіоз, або на повторне зараження, або на активацію погано пролікованого раніше хламідіозу. Але точність і цього аналізу на хламідіоз не перевищує 80 %.Проте цей метод буває незамінний, коли проводиться комплексна діагностика організму на хламідії.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Цей метод має високу чутливість і достовірність — до 90-95%. Для аналізу потрібно небагато матеріалу, а результати готові вже за день-два. Але і цей метод дає помилково позитивні результати. Щоб підтвердити достовірність аналізу ПЛР зазвичай потрібно зробити дослідження на хламідії іншим методом, які порекомендує лікар, або провести повторні дослідження через місяць, три місяці і пів року.

Посів на хламідії (культуральний метод) з визначенням чутливості до антибіотиків. З усіх методів діагностики хламідіоза це найдорожчий і трудомісткий метод — результатів аналізу доводиться терпляче чекати декілька днів. Проте ці його недоліки з лишком компенсуються: якщо аналіз на хламідії методом посіву дає позитивний результат, можна не сумніватися про присутність цих бактерій в організмі. Суть посіву полягає в тому, що забраний у пацієнта на аналіз матеріал, «висівають» на спеціальне середовище. І «вирощують». Через деякий час за розміром і характером колонії мікробів можна судити, що ж виросло. Посів виявляє хламідії в 70-90 % випадків.

Лікування призначається лікарем. Оскільки Chlamydia trachomatis — внутріклітинний паразит, вибір препаратів обмежується тими, які здатні проникати всередину клітини. До макролідів відносяться антибіотики, що містять в молекулі макроциклічне лактанове кільце, пов'язане з одним або кількома вуглецевими залишками. Відмінності в хімічній структурі макролідів не такі істотні, але їхні фізико-хімічні і біологічні якості розрізняються. 14-членні макроліди — еритроміцин, олеандоміцин, кларітроміцин, рокситроміцин; 15- членний — азітроміцин; 16-членні — джозаміцин (вільпрафен) і спіраміцин. Макроліди «нового покоління» трохи відрізняються від еритроміцину за спектром дії, але мають неповну перехресну стійкість з ним, покращену фармакокінетику і підвищений профіль безпеки. Препаратом вибору в лікуванні урогенітального хламідіоза є вільпрафен (джозаміцин). Це макролідний антибіотик, який швидко абсорбується з шлунково-кишкового тракту після прийому всередину. Вільпрафен має 16-членное лактанове кільце, сполучене з довгим бічним ланцюжком, аміноглікозід, що містить, естеріфікованний з аліфатичною вугільною кислотою. Пік концентрації в сироватці крові розвивається приблизно за 1 годину після прийому препарату, а період напіввиведення складає близько 2 г. Повторний прийом вільпрафену дозволяє досягти максимальної концентрації в крові на 2—4-у добу. Унаслідок малої ниркової екскреції не потребується зменшення дози препарату у хворих з нирковою недостатністю. У хворих з цирозом печінки і синдромом Жільбера концентрація препарату в сироватці крові після одноразового і тривалого прийому вище, ніж у здорових людей, через його сповільнену трансформацію в печінці (у таких пацієнтів доза препарату має бути понижена). Препарат швидко всмоктується і накопичується в тканинах у високих концентраціях. Профіль безпеки дозволяє застосовувати вільпрафен при лікуванні вагітних, а також дітей. Для лікування хламідіоза можуть застосовуватися і інші антибіотики (сумамед, макропен, роваміцин, еритроміцин), проте, на думку деяких авторів, їх ефективність нижче в порівнянні з вільпрафеном. Крім антибіотика, схема лікування хламідіозу включає протигрибкові препарати (флюкостат, флюкомікон, ністатин), імуномодулятори (циклоферон, віферон); за наявності рясних виділень з уретри використовують також місцеві протимікробні препарати (мірамістин).

Обов'язковому обстеженню і, за необхідності, лікуванню, підлягають всі партнери, що знаходилися в статевому контакті з хворим. В період лікування і диспансерного спостереження статеве життя не рекомендується або використовується презерватив. Під час лікування заборонений прийом алкогольних напоїв;

рекомендується також обмежити вживання молочних продуктів.

Контроль вилікованості

Встановлення клінико-мікробіологічних критеріїв вилікованості хламідійної інфекції проводиться:

·  ІФА на IGA через 1.5—2 місяці після лікування (одужання: IGA немає).

·  ІФА на IGG через 1.5—2 місяці після лікування (одужання: зниження титру в 4-8 разів).

ПЛР через 1.5—2 місяці після лікування (одужання: ПЛР отр).